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次/分R18次/分BP14/10Kpa心肺(-)
神经系统检查:神清,言语含糊,两眼向右侧凝视,左鼻唇沟浅,伸舌左偏,两眼闭合好,皱额好,左侧肢体肌张力下降,左侧肢体肌力00,左侧Babinski(+),左偏身针刺觉减退.视野检查不合作.
辅助检查:头颅CT:右侧大脑颞顶区大面积低密度灶.
头颅MRI:右侧大脑颞顶区部T1W低信号,T2W高信号,中线结构明显
左移,右侧脑室明显受压变形.
双侧颈动脉超声:双侧颈动脉供血未见异常.
EEG:边缘性异常EEG.
分析思考:
全面诊断并提出证断依据.
应与哪些疾病鉴别,如何鉴别.
何种治疗措施.
参考答案
诊断:脑梗塞(右侧大脑颞顶区)(注:大面积脑梗塞).
诊断依据:
患者于睡眠时发病,即在安静状态下起病,且症状有进行性加重表现.
起病时血压正常.
体检表现:神清,言语含糊,两眼向右侧凝视,左侧中枢性面瘫表现(左皱额好,左闭眼好,左鼻唇沟浅,伸舌左偏),左肌张力下降,左侧肢体肌力00,左偏身针刺觉减退,左侧Babinski(+).
头颅CT:右侧大脑颞顶区大面积低密度影.
头颅MRI:右侧大脑颞顶区部T1W低信号,T2W高信号,中线结构明显左移右侧脑室明显受压变形.
2应与脑出血,颅内占位鉴别.
脑出血:a.病史特点:急性起病,数分钟或数小时内病情发展至高峰,多在情绪激动,用力,血压骤升等情况下发病.发病前及发病过程中通常有头痛伴呕吐,有时呕吐物呈咖啡色(应激性溃疡),更有甚者昏迷不醒.多有高血压史.
b.头颅CT:示高密度影.以此可与本病相鉴别
颅内占位(肿瘤性):多病程较长,有慢性头痛病史,并逐渐加重,伴有恶心,呕吐(常呈喷射样),视肿瘤部位不同,有些可表现为人格改变,进行性痴呆,内分泌紊乱,幻听,幻视等.体检可有局灶性神经功能缺损体征(由肿瘤部位决定),眼底大多见视乳头水肿.头颅CT增强或头颅MRI可示占位影.
3治疗措施:抢救措施:a低右,丹参降低血黏度,改善微循环.
b.甘露醇,甘油,甘油果糖及激素减轻脑水肿.
c.抗凝治疗(低分子肝素).
d.血管扩张剂(如钙离子拮抗剂尼莫地平).
e.适当应用抗生素预防感染.
f.对症处理.
恢复期的治疗:a.加强患肢的功能锻炼,减轻后遗症.
b.加强翻身,拍背,防褥疮,肺部,泌尿系统感染.
曹炯
病例五
典型病例
患者女,82岁.右侧肢体活动不利一天入院.
患者于入院当天做家务时突然倒地,呼之不应,右侧肢体不能活动,无口吐白沫,无四肢抽搐及二便失禁,即来院急诊.追问病史,患者有冠心病,房颤史十余年,平时口服地奥心血康等药物.
体格检查:T36.60CP76次/分R22次/分BP22/14Kpa
两肺呼吸音略粗,未闻及干湿罗音.心浊音界向左侧扩大,HR80次/分,律不齐,各瓣膜未闻及杂音,腹平软,双下肢无浮肿.
神经系统检查:神志朦胧,呼之能睁眼,双眼向左侧凝视,双瞳孔等大等圆,直径0.15cm,对光反射(+).右侧鼻唇沟略浅,伸舌不合作.颈软,右侧肢体肌张力〈左侧,肌力检查不合作,左侧肢体见自主活动,右侧肢体未见自主活动,右侧Babinski(+),Chaddock(+).左下肢病理征(-).
辅助检查:头颅CT:左侧颞顶枕部片状低密度影.
EKG:房颤,室率82次/分,ST-T改变.
分析思考:
(1)该患者的诊断及诊断依据.
(2)鉴别诊断.
(3)抢救,治疗措施.
参考答案:
1.诊断⑴脑栓塞(左侧颞顶枕).
⑵冠心病(心律失常型)慢性心房纤维颤动.
诊断依据⑴脑栓塞:患者起病快而突然,数秒内即发展到高峰,发病前无明显诱因及前驱症状,根据其发病特点符合脑血管意外中的脑栓塞.根据体检结果:患者突然意识障碍,双目向左凝视,右侧鼻唇沟变浅,右侧肢体偏瘫,右侧病理征(+),病灶定位于左侧大脑半球,结合CT检查结果提示位于左侧颞顶枕部,且为缺血性表现.另外,患者既往史中有多年冠心病房颤史,具备栓子形成的条件.
⑵冠心病(心律失常型)慢性房颤,结合患者既往病史及ECG检查结果可确证.
2.鉴别诊断:
(1)血栓形成性脑梗塞:起病较缓慢(以小时和天计算),呈进行性发展,多无意识障碍.既往可有TIA发作史,并有动脉硬化或血栓形成的基础,伴有脑外器官病变表现.该患者虽有动脉硬化的基础,但其他病程特点均不符合.
(2)脑出血:发病过程较急(以分钟和小时计算),有情绪激动,用力,血压骤升等诱发因素,伴明显头痛,呕吐,并有神经系统定位体征,脑脊液压力升高,含血,CT上可见相应部位的高密度影,以上各点与本患者病情特点不符,基本可排除.
(3)蛛网膜下腔出血:发病较急(以分钟计算),头痛明显,常有剧烈呕吐,体检可见颈项强直,但无明确的神经系统定位体征,脑脊液检查为血性,压力升高,头颅CT:蛛网膜下腔出血,脑室,脑沟可见高密度影,该患者无以上特点,不予考虑.
3.治疗措施:
(1)抢救性治疗:i.低右+丹参降低血黏度,改善微循环.
ii.血管扩张剂如尼莫通:在急性期内使用(24小时内).
iii.脱水药物及激素:减轻病变周围脑水肿,降低颅内压.
iv.改善循环功能,控制血压.
高血压相关论文范文集v.由于患者栓子来源最可能为心源性,其形成的充血性梗死区极易出
血,故抗凝治疗暂不应用.
(2)长期治疗:i.加强患者患侧肢体活动,减轻后遗症.
ii.防治心脏病是防治脑栓塞的重要环节,故患者病情稳定后仍需积极治疗
冠心病,房颤.
方晶
病例六
病史摘 要
患者女,41岁.入院前一天下午做家务时突然出现刀劈样剧烈头痛,于地段医院检查未发现异常即回家,回家后觉头痛加剧,伴喷射样呕吐二次,即送我院急诊,拒绝腰穿检查,予甘露醇补液后稍好转,回家,次日又因头痛呕吐再来我院,腰穿检查发现异常,即收入病房.
体格检查:神志清,颈部抵抗,颅神经(-),眼底未见异常,四肢腱反射迟钝,四肢肌张力等对,肌力V0,双侧克氏征(+),双下肢病理征(-).BP140/80mmHg.
辅助检查:⑴CSF:深粉红色(三管)细胞总数27000×106/L,WBC5×106/L,其余均为RBC,单核34%,多形核66%,糖2..4mmol/L,蛋白0.78g/L,氯化物130mmol/L.
⑵头颅CT:各脑沟及双侧裂池见高密度影.
分析思考:
诊断,诊断依据及可能的病因.
根据病情作出必要的鉴别诊断.
治疗措施及如何进一步检查.
参考答案:
1.诊断:蛛网膜下腔出血.
诊断依据:⑴各年龄均可发病,颅内动脉瘤破裂多在青年以后.
⑵绝大数病例为突然起病,可有用力或情绪激动等诱因.
⑶起病最常见症状为突然剧烈头痛,恶心,呕吐.
⑷体征主要表现为脑膜刺激征.
⑸辅助检查:CSF:外观均匀血性,镜检可见大量红细胞,蛋白含量常增高,而糖,氯化物量正常.头颅CT:脑沟,脑室可见高密度影.
可能病因:动脉瘤或血管畸形破裂,为蛛血最常见的病因,约占57%,尤其是中青年患者,更要考虑动脉瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血.
2.鉴别诊断:⑴各种脑膜炎:均有头痛,呕吐,脑膜刺激征,但起病不似"蛛血"急骤,开始时即有发热,脑脊液检查可明确鉴别.
⑵高血压性脑出血引起继发性蛛血:此类病人意识障碍症状较严重,有明显的脑实质受损的定位体征,且在起病时即出现,头颅CT可帮助鉴别.
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3.治疗措施:
⑴降颅压:绝对卧床4~6周,避免引起血压及颅内压增高因素,适当应用止痛剂及镇静剂.适当限制入水量,甘露醇及甘油果糖脱水降低颅内压,有抽搐发作可予抗痉药物,血压过高可予药物控制.
⑵防止并发症:
a.防止继发性动脉痉挛(尼莫通).
b.防止应激性溃疡(泰胃美等制酸剂).
c.防止继发感染,如肺部,褥疮等(若发生予抗感染治疗).
d.注意水电解质平衡.
⑶去除原发病因:病情稳定后,可作脑血管造影,以发现颅内动脉瘤或脑血管畸形,并积极争取外科手术,以防再次出血.
万里明
病例七
病史摘 要
患者男,33岁.入院前三周双眼充血,外院眼科就诊,诊断为"结膜炎",用氯霉素,利福平眼药水治疗,一周左右好转.入院前一周,左前额部发红,第二天局部出现疱疹,未去就诊.入院前一天,发热T380C,伴有持续性头痛,恶心及呕吐.88年1月,患急性肝炎.
体格检查:T380C,P100次/分,BP16/10mHg,神志清,颅神经(-),四肢肌力50,腱反射(++),颈部抵抗,克氏症(+),病理反射未引出.左前额部见成簇疱疹,部分结痂.
辅助检查:腰穿,CSF压力200mmH20,WBC50×106/L,蛋白0.65g/L,糖3.0mm0l/L,氯化物130mmol/L,EEG:轻中度弥漫性异常.皮肤科会诊:左前额部为带状疱疹.
分析思考:
请作出诊断并提出诊断依据.
须与哪些疾病相鉴别.
治疗原则.
参考答案
1.诊断:带状疱疹病毒脑炎.
诊断依据:(1)带状疱疹病毒属脱氧核糖核酸疱疹病毒,感染后可存在于脊神经背根神经节及三叉神经节细胞内,当机体免疫功能低下时,可沿感觉神经下行传到相应皮
肤引起皮疹,沿神经上行,进入中枢神经系统,可引起脑炎或脑膜炎.患者于结膜炎及皮肤带状疱疹后出现发热,头痛,故考虑为带状疱疹病毒脑炎.
(2)患者带状疱疹感染后出现发热,头痛,脑膜刺激症,腰穿CSF压力增高,白细胞及蛋白增高,脑电图:弥漫性异常,符合脑部炎症的表现.
2.鉴别诊断:
化脓性脑膜炎:一般全身感染症状明显,发病前常有细菌感染史,腰穿CSF中白细胞明显增高,一般在(1000~10000)×106/L,蛋白增高明显,糖,氯化物降低,且50%病例CSF中找到致病菌.本患者脑脊液与此不符.
乙型脑炎:多发生在夏秋季节,由蚊或其他吸血昆虫传播,临床上有高热,抽搐,意识障碍,脑膜刺激症及其
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